Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya (sebagai Tertanggung) dalam keadaan:

1. Sehat baik jasmani maupun rohani
2. Tidak memiliki gejala atau tidak dalam keadaan sakit berat/penyakit serius (tumor/kanker, penyakit TBC/Paru-Paru, sesak nafas, asma, lumpuh, kelainan syaraf, gangguan mental, epilepsi, tekanan darah tinggi/rendah, jantung, stroke, kencing manis (DM), hiperkolesterol, penyakit hati, penyakit kuning, kelainan darah (anemia, leukemia), kencingbatu, penyakit ginjal, penyakit prostat, hypertiroid, kelenjar gondok
3. Tidak sedang dalam perawatan dokter/rumah sakit
4. Tidak menderita cacat tubuh
5. Tidak menggunakan narkotika/zat adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya
6. Apabila ternyata pernyataan yang Saya berikan ini tidak benar, maka Penanggung berhak membatalkan asuransi dan berhak untuk tidak membayar klaim. Penanggung dapat menggunakan Pernyataan Kesehatan ini untuk keperluan yang sah sehubungan dengan perlindungan jiwa Avrist MyLife Cover.